临床上常见的盆腔肿瘤主要包括宫颈癌、直肠癌、前列腺癌、膀胱癌等。肿瘤区GTV和临床靶区CTV一般位于盆腔居中区域，周围正常组织包括双侧股骨头、盆骨、膀胱、小肠、结肠、直肠等。由于靶区处于中心区域，在计划设计阶段，射束能通过合理的射野角度实现良好的聚焦，靶区形成均匀性和适形性较好的剂量分布，同时，正常组织受量在一个临床允许的合理范围，本文基于瓦里安Eclipse治疗计划系统，向大家介绍盆腔肿瘤的计划设计经验。
一、Contouring处理
1. 小肠＜50Gy的处理。在直肠癌和前列腺癌中经常会碰到要求靶区剂量≥50Gy（或50.4Gy），而小肠受量Dmax＜50Gy的情况。针对此矛盾情况，我们可以复制一套PTV-50（或PTV-50.4），命名为PTV-48，然后将PTV-50（或PTV-50.4）远离小肠3-5mm（图1所示），其目的是将小肠外的靶区做到50Gy（或50.4Gy），而包含小肠的靶区做到高于48Gy，相当于给小肠内靶区一个约2Gy的剂量梯度区，从而避免了小肠与靶区的矛盾，同时靶区剂量也能最大限度的接近期望目标值。
图 1
2. PGTV和PTV“大套小”结构中PTV最大剂量点的限制处理。以直肠癌靶区PGTV-50和PTV-45为例，为了让PTV-45靶区中不要出现高于110%靶区剂量的热点存在，即要求PGTV-50剂量沿着靶区外缘快速收敛，我们可以生成一个辅助器官[PTV-45-(PGTV-50+3mm)]，P45，即给PGTV外一个3mm的剂量缓冲区，使高剂量限制在缓冲区内，而不随机出现在PTV-45靶区内（图2所示）。此缓冲区推荐每毫米可剂量跌落2-3Gy。
图 2
3. 靶区外正常器官的处理。盆腔肿瘤除了关注小肠、直肠最大点的问题外，还需要关注靶区周边比如膀胱、直肠的受照体积问题。我们的做法是生成一个靶区外的正常组织，比如Bladder-P[Bladder-(PTV+2mm)]、Rectum-P[Rectum-(PTV+2mm)]（图3所示），即计算时尽可能压低靶区外正常组织，而不限制靶区内的，这样既能保证靶区的适形度，又能降低正常组织受量。
图 3
二、照射野设置
由于靶区和正常组织的位置关系，盆腔肿瘤照射野设置遵循“近均分原则”，即对于IMRT计划，可以采取5野（180、255、330、30、105），7野（180、230、280、330、30、80、130），9野（180、220、260、300、340、20、60、100、140）设置照射野；对于RapidArc计划，可以设置单全弧或双全弧（推荐使用双全弧，具有更优的适形度）。此外，采用ARC Geometry Tool设置RapidArc时，要注意将铅门尽可能设置的小于15cm，其靶区覆盖率将更佳（图4所示）。
图 4
三、参数优化设置
有了Contouring的细致处理和照射野的合理设置，盆腔肿瘤在设置计划参数时，并不太复杂。对于靶区的Lower目标值可以设置两个，即95%（或96%）和100%的目标剂量，而靶区的Upper值注意控制在110%靶区剂量以下，特别注意类似P45结构最大点的控制与缓冲区的宽度相关，酌情设置；对于正常组织的Upper目标值针对串并行器官可设置一个或多个，类似Bladder-P结构可包含高、中、低剂量的限制体积（图5所示），这样在保证靶区适形度的情况下能尽可能的压低正常组织的受照量。此外，NTO是Eclipse里一个控制靶区外剂量跌落的给力工具，用好了可以完全替代传统“环”的做法，从而省去繁琐的Contouring处理过程。
图 5
四、总结
总之，盆腔肿瘤由于可采用近均分射野，免去了射野的烦恼，因而其计划设计并不复杂。我们只需要在勾画处理时化解小肠限量这个矛盾点，并给予PGTV和PTV“大套小”结构明确合理的剂量缓冲区，以及生成靶区外正常组织剂量压低区，然后通过合理的参数优化设置，就能设计出一个靶区剂量分布佳，正常组织受量小的优质盆腔肿瘤计划。
*Eclipse：国械注进20153700987
嘉宾简介
图 6
李向斌，博士，湖北省肿瘤医院放疗中心物理师
2016年毕业于武汉大学物理学院，主要负责放疗计划设计及放疗设备的质量控制与质量保证工作，研究方向为运动管理在放射治疗中的应用。获得2019年中国物理师好计划大赛中部赛区复赛第一名。