胃肠道肿瘤放射治疗的难点是什么？
放射治疗是一种利用放射线照射肿瘤从而达到治疗目的的医疗手段，其疗效取决于精准的射线及精准的治疗位置。然而胃肠道肿瘤受呼吸、充盈程度、脏器挤压等因素影响，常存在不确定的运动风险。这些运动导致治疗位置的偏差，不仅影响了治疗靶区剂量的准确性，而且增加了靶区周围正常组织的放疗毒性。因此，如何通过技术手段及管理手段对胃肠道运动进行评估和控制是胃肠精准放疗的首要任务。
临床上，常见的技术手段包括多模态影像运动幅度评估（ITV的勾画）、腹压运动限制、量化饮食管理等。这些方法虽在技术上提高了部分放疗环节的精确性，但不能保障患者完整放疗过程及放疗平台的整体质量。
因此，在熟练掌握以上技术的同时，我们还应在流程管理及优化的角度，对胃肠道肿瘤放疗的运动管理做出相应的努力。
全流程管理的核心思想是什么?
放疗全流程管理概念是由北京大学肿瘤医院放疗科吴昊主任率先提出的放疗质控管理概念。其强调以每位患者为中心，结合电子信息化平台，覆盖放疗全流程环节，过程中要求患者与医务人员共同参与，并完成上下游节点的整合和互动。其核心思想在于在放疗流程的上游进行技术规范选择，以规避问题为目标；下游进行总结个案分析，以解决问题为目标。
全流程管理在胃肠道肿瘤放疗中的具体应用
我科室参照肺癌的全流程运动管理经验，对胃肠肿瘤放疗流程进行了优化，在利用电子信息化管理平台的同时，增添了新的审核节点，建立相应的责任制度。
具体来说：
在患者门诊阶段
在患者门诊阶段以纸质版的形式对患者完成定位注意事项的介绍。包括饮食情况询问、空腹要求以及排便要求等。
在制膜阶段
在制膜阶段根据患者真实的体征状态，对医生处方中固定装置及疗前准备合理性进行评估，预估摆位难度，并对下游操作人员进行备注提示。
在CT定位阶段
在CT定位阶段，增添审核节点，对患者图像质量（特别是4DCT或门控CT的有效性）进行审核。同时对定位参考照片及患者特殊要求进行信息化备注，并帮助患者填写饮食管理调查表。
在图像配准阶段
在图像配准阶段增加审核节点，在靶区勾画前，对患者所有图像的质量再次进行审核，包括伪影、定位姿势、肌肉重复性等。同时对潜在的运动影响因素进行评估，给出适当的PTV外扩边界及相应的摆位注意事项。以治疗前在线提示的方式，对后端加速器进行信息推送。若在图像配准阶段发现位置难以重复，及时给出再次定位的建议。
加速器复位审核制度
另外，增添了加速器复位审核制度。此节点需对上游所有信息进行汇总，并对初次摆位进行评估，适当对后续治疗提出合理的摆位建议。在配准审核中，将靶区影像与ITV结构的一致性做为检验胃肠道运动管理成功与否的关键指标。通过骨性自动配准及软组织两次配准的步骤，对摆位误差进行分析，判断是否对患者进行其他运动管理的必要。
位置重复性审核节点
最后增加了位置重复性审核节点，由各个加速器的机长负责。对前三次CBCT配准结构进行再次审核，适当修正可能存在的系统摆位误差。此环节基于前端信息的整合与应用，力求每一个配准决策都有证可循，并达到下游环节的信息反馈。
总结
全流程管理在胃肠放疗运动管理中的应用主要体现在关键节点审核制度上。其目的在于及时掌握运动管理风险，将每一位患者的运动管理风险降到最低，并保证整个治疗平台运动管理的整体成功率。这不仅将现有的临床技术进行了综合的应用，同时还通过责任制度的完善优化了整个治疗平台的质控质量，为胃肠道精准放疗提供系统性保障。